[00:00:00] – Paulina Giusti –  Bienvenido y bienvenida al podcast de sistemas de salud. Una serie de podcast que conversa sobre los problemas que enfrentan los sistemas de salud en países de ingresos bajos y medios de todo el mundo, presentada por el proyecto de sostenibilidad del sistema local de salud de USAID compartiré por aprendido durante el trabajo del proyecto, mirando hacia un futuro en que todas las personas tengan acceso al servicio de salud esenciales, asequibles y de alta calidad.

[00:00:29] –  Testimonios –  Poder acceder al servicio de salud mental como migrante, lo cual me ayudó muchísimo en todo mi proceso. Siempre he tenido esta depresión,  me duele mucho la cabeza y todo mi cuerpo, sé que algo bueno saldrá de estar en un grupo de apoyo. Estoy en mi cuarto año de tratamiento de ansiedad, he pasado por situaciones de estrés, he estado bien por las intervenciones y estar en grupo, eso es una diferencia. 

[00:01:03] – Paulina Giusti – El estrés, la depresión, la ansiedad, la alegría, la autoestima, la identificación con uno mismo son diferentes formas en que se manifiesta la mental de una persona. ¿Qué es lo que afecta el bienestar mental de la gente? Vamos a hablar en este podcast de mujeres migrantes, de la comunidad LGTB, grupos vulnerables, que además, enfrentan barreras adicionales para acceder a salud y servicios de protección social. Queremos mostrar el trabajo del líderes en la región de Latinoamérica que están implementando estrategias innovadoras para mejorar el acceso a la salud mental de estas poblaciones. Soy Paulina Giusti, médico y gestor en salud pública con más de 30 años de experiencia en sector de salud en el Perú, durante los cuales he asumido diversas responsabilidades, desde la atención directa de pacientes hasta cargos de decisión política que me han permitido conocer de cerca la problemática de la atención de salud y proponer y analizar diversas estrategias para mejorarlo.

Ahora desde el proyecto de sostenibilidad del sistema local de USAID hablaremos de desafíos y prácticas prometedoras que faciliten el acceso a la atención de salud mental de estas personas, minorías muchas veces olvidadas y principalmente de un tema que ha sido descuidado por muchos años, la salud mental. Empecemos.

[00:02:25] – Paulina Giusti – Este es un espacio donde vamos a empezar profundizando en las barreras para el acceso de atención de salud y a los servicios de salud mental. Es clave entender que los conflictos sociales y políticos, la inseguridad alimentaria, desastres naturales, cambio climático, problemas económicos, violencia y otros factores adversos impiden que las personas construyan medios de subsistencia saludables y sostenibles y las han obligado a buscar mejores condiciones de vida en otros lugares para ellas y sus familias.

Los migrantes enfrentan barreras para acceder a salud: discriminación, barreras sociales, culturales, lingüísticas, administrativas y económicas, la falta de información sobre sus derechos, atención y el temor a la detención y a la deportación. En las mujeres migrantes se agrega además la violencia de género, lo que las hace más vulnerables. En la población LGBT se agrega la discriminación y violencia por su identidad de género, lo que limita su acceso a servicios de protección social, incluso en los albergues temporales para migrantes.

Hay un estigma generalizado en relación a los problemas de salud mental que dificulta el reconocimiento de uno mismo, del problema y la decisión de buscar ayuda. Quien nos ayuda a entender la situación de estas personas es Rossina Guerrero, ella es psicóloga, feminista y directora de programas en Promsex, donde lidera estrategias de incidencia ciudadanas para el avance en políticas públicas con estándares de derechos humanos e igualdad de género. Bienvenida Rossina, es un gusto tenerte acá. 

[00:04:00] – Rossina Guerrero- El tema de la migración en el Perú es un tema que no está siendo visto con la suficiente seriedad y más bien existe una ausencia de una respuesta coordinada y una respuesta basada en derechos desde el Estado. Una gran preocupación de las personas migrantes en el país está relacionada a la cobertura sanitaria, a cómo ellos pueden acceder a servicios de salud. Recientemente el Instituto Nacional de Estadística ha hecho una encuesta en población migrante, particularmente venezolana en el país y encuentra que el 55.8% de personas considera como primera necesidad cubrir el acceso a la salud. Mucho se habla de la importancia de la salud mental, sin embargo, no se generan políticas lo suficientemente fuertes. Entonces, si nosotros nos imaginamos a una persona migrante y LGTB en un país donde hay alta discriminación a las personas migrantes y alta discriminación a las personas LGTB, nos podemos imaginar cómo esta salud mental se ve afectada porque se enfrentan a muchas situaciones que pueden superar sus niveles de afrontamiento y pueden superar su capacidad de encontrar el bienestar. Entonces el abordaje muchas veces se hace no reforzando la identidad de género, la orientación sexual de la persona, sino patologizándolo. Entonces, es un enfoque que debemos de cambiar para sí, en hacer que los servicios y las personas tengan menos estigma en reconocer que están atravesando un problema de salud mental.

[00:06:00] – Paulina Giusti – Ahora tenemos a Jesús de Gregorio, que es activista social del CAMPV, una organización en Perú que vamos a dar a conocer más adelante, pero antes de eso, él nos va a comentar los problemas que tiene la población que atiende, que es población LGTB migrante, para acceder a los servicios de salud y en especial a los servicios de salud mental. Bienvenido Jesús. 

[00:06:06] – Jesus D´Gregorio – Hola Paulina, muchas gracias por mi invitación. como migrante en algún momento, digamos, he tenido una oportunidad de trabajar en diferentes actividades en pro siempre en mi comunidad, comunidad LGBT, poblaciones vulnerables, poblaciones también de mujeres en situación de extrema pobreza, de extrema vulnerabilidad. Cuando un inmigrante llega a este país, pues llega siempre con muchas necesidades afrontando distintas dificultades porque la gran mayoría venimos por tierra, atravesando distintos países para poder llegar a en este caso a Perú. Venimos siempre con escasos recursos económicos para poder establecernos, entonces eso también permite que la situación de estrés y la situación de ansiedad muchas veces sea algo que siempre atormenta cualquier migrante. Muchas veces notamos algunos síntomas corporales y algunas evidencias faciales donde las personas quisieran intentar hablar, pero hay algo que nos impide. Entonces creo que siempre el lenguaje corporal, el lenguaje no verbal siempre te habla muchísimo sobre una situación mental que pueden tener muchas personas. La primera característica que predomina para una situación de estrés como inmigrante, más allá del tema de poder dejar tu familia atrás, poder dejar todo lo que conociste y tus raíces, es la situación laboral. Creo que es la primera que te permite llevarte a una situación de extrema calma a extrema ansiedad o estrés, porque es como una tormenta de emociones que sentimos en ese momento al no poder hablar con una persona, al sentir que lo que tenemos solamente nos pasa a nosotros, y eso también nos lleva a una situación de duda, de culpabilidad, de poder decir «será que he tomado una decisión correcta o no». Entonces eso nos lleva a nosotros a generar mucha irritación, mucha apatía a algunas cosas, aislamiento. Entonces son características bastante evidentes que normalmente se presentan dentro de estos cuadros de depresión y el inmigrante siempre va a preferir su situación económica por delante de cualquier cosa.

Entonces, si yo, por un día de trabajo que voy a perder y me van a descontar ese dinero, y no tengo una atención en la necesidad que pudiese tener, pues no regreso, prefiero seguir trabajando porque es mi prioridad más allá de la salud sexual, la salud mental, mis temas migratorios. 

[00:09:05] – Paulina Giusti – La protección social en salud es un enfoque basado en derechos para alcanzar el objetivo de cobertura universal de salud que garantice protección financiera y acceso efectivo. El objetivo es aliviar la carga que supone enfermedad y reducir los costos directos e indirectos de enfermedad y discapacidad. Estos costos incluyen pérdida de años de ingresos por discapacidad, el cuidado de los familiares, menor productividad y el desarrollo social de los niños. En los últimos años, la cantidad de migrantes en Latinoamérica se ha incrementado de forma exponencial. De Venezuela se estima que han salido 7,000,000 en los últimos años y Colombia y Perú ha sido su principal destino. Esto supone una demanda adicional a los sistemas de salud que no siempre se dan abasto para atender a su propia población. 

María Alejandra López Ríos de la Universidad Manizales en Colombia, psicóloga clínica con experiencia en psicoterapia y experta en estrategia de rehabilitación basada en la comunidad, nos explica cómo han enfrentado este problema en Colombia.

[00:10:00] – María Alejandra – Hola Paulina, ¿Cómo estás? Te puedo decir que la situación de la población migrante venezolana en los departamentos de Colombia, pues es amplia, en especial porque hablamos de, en este caso, de la Guajira, donde la población en tránsito migratorio se ha ido ampliando a lo largo de los años por las mismas crisis que ha venido enfrentando Venezuela. Se podría estar hablando de 1,400,000 personas venezolanas que han estado en el flujo en cuanto a al tránsito entre Venezuela y Colombia. Pues igual es una cifra estimada. Sabemos que igual Colombia ha permitido tener un permiso especial para las personas que están en tránsito o permiso especial de permanencia, que muchos los llaman los PEP, les permite configurar una posición diferente frente a los servicios de salud.

Delimitamos nuestra estrategia de rehabilitación basada en comunidad en salud mental en dos componentes o dos factores importantes que se han ido siendo evidentes desde la pandemia y tienen que ver con la ansiedad y con la depresión. Cuando comprendemos estos dos componentes, nos permite a nosotros dar una comprensión aún más grande de cuáles pueden ser esas personas, cuáles pueden ser sus características principales o esa sintomatología base o si hay algún tipo comorbilidad. Y de ahí partimos nosotros no solo para caracterizar, sino para adicionar poderle brindar diferentes servicios como es el caso en la estrategia rehabilitación basada comunidad en salud mental que era el grupo de apoyo y ayuda mutua tanto en alusión a la psicoeducación y el empoderamiento pero también a que ellos pudieran concertar diferentes tipos de ayuda en beneficio de su salud mental.

[00:11:49] – Paulina Giusti – El proyecto Sostenibilidad del Sistema Local de Salud financiado por USAID es un proyecto global que trabaja en más de 20 países, incluido América Latina y el Caribe, cuya finalidad es fortalecer los sistemas de salud de estos países con miras a lograr la cobertura universal de salud. En este caso, vamos a conversar sobre las iniciativas que han sido apoyadas por el proyecto, que han generado enfoques innovadores para mejorar el acceso a los servicios de salud mental, favorecer la inclusión y la adecuación cultural de los servicios.

Sobre esto nos va a contar Rossina Guerrero de Promsex, una organización no gubernamental de Perú que tiene trabajando más de 20 años en temas de derechos humanos e igualdad de género. Rossina, por favor.

[00:13:00] – Rossina Guerrero – Esta intervención que ideamos consistía en que utilicemos en los servicios que brindan las personas LGTB a otras personas LGTB en servicios de salud, un apoyo y una red de soporte psicosocial y que a la vez está red y estos servicios de apoyo psicosocial permitieran vincular a estas personas con necesidades de salud mental a los servicios de salud. Porque cuando las personas llegan por sí solas a los servicios de salud a buscar atención, encuentran servicios poco respetuosos, que revictimizan en muchos sentidos a las personas LGTB, patologizando su experiencia de vida, patologizando su identidad de genero o su orientación sexual o su expresión de género. Lo que nos propusimos fue eso, fue mejorar las capacidades y las necesidades de esos servicios que comprendieran factores psicosociales de riesgo, comprendieran lo que constituye la intervención en primeros auxilios psicológicos, pero que también hicieran un proceso de autocuidado porque iban a comenzar a enfrentarse a la atención de la salud mental de personas que han sido vulneradas, victimizadas, discriminadas. Entonces ideamos esta estrategia que se llamó Vincularte, es decir, vincular a través de los servicios de las organizaciones de base a las personas LGTBQI migrantes y no migrantes a los servicios de salud especializados en salud mental en la atención integral de las personas que han sufrido violencias estructurales o  violencia familiar o cualquier tipo de violencia en el país.

[00:14:44] ] – Paulina Giusti – También me gustaría dar a conocer el Centro de Atención Multidisciplinario para Personas Vulnerables conocido como CAMPV, que es una organización de base comunitaria formada por migrantes venezolanos de la comunidad LGTB. 

Jesús D´ Gregorio nos cuenta un poco más sobre el trabajo que hacen allí que y han hecho en los últimos tiempos sobre atención de salud mental. Jesús, tu turno. 

[00:15:00] – Jesus D´Gregorio – CAMPV es una respuesta a una necesidad de comunidad migrante, principalmente, por sus signas significa Centro de Atención Multidisciplinario para Personas Vulnerables y bueno muchos integrantes o participantes de esta organización siempre tenían la inquietud de poder crear también un movimiento y es así cuando nace CAMPV ,de una propuesta de activistas migrantes. Y bueno, la gran mayoría de personas llegan allí por información que nosotros tratamos de compartir a través de redes sociales. No es una organización que trabaja la visibilidad desde el punto de vista que muchas personas saben que trabajamos con temas de salud sexual y reproductiva y VIH. Entonces muchas personas tienen algún temor de poder acercarse, de poder hacer esa conexión, no? Entonces, por lo general, la gran mayoría de nuestros participantes o de usuarios que van a nuestra organización, son usuarios que ya vienen recomendados por otros compañeros o por la misma difusión que se hace del boca a boca. Siempre se ha asociado a que la salud mental es para una persona que puede ser débil, desequilibrada o como lo llamarían en algunos casos, que está loco o loca. Entonces en abordaje siempre tiene que ser muy medido y tiene que ser muy paso a paso para poder llegar a un migrante que pueda conversar contigo y que pueda abrirse. 

Porque esto se trata más del abordaje que nosotros hacemos, desde la perspectiva donde en la persona se siente en confianza de poder hablar, porque lo más ideal en estos casos, cuando tenemos una situación donde una persona que está pasando una situación bastante compleja, bastante con dificultad en su salud mental, pues el abordaje muy directo hace un bloqueo emocional y directo hacia la ayuda que yo estoy persiguiendo. Entonces el abordaje muchas veces son campañas de concientización o en su defecto, en ser campañas de charlas, conservatorios, donde nosotros podemos identificar como organizaciones, algunos aspectos en la salud mental de los participantes, algunas características, y muchas veces estas charlas, que por lo generalmente son «GAM», que nosotros le llamamos grupos de apoyo mutuo, salen estas conversaciones donde estas personas, al sentirse en confianza con sus mismos pares, ya sean migrantes o algunas personas que se encuentren en su misma situación, pues pueden expresar esto que sienten y es ahí donde nosotros podemos abordar muchísimo más y poder realizar este pequeño test donde nosotros podemos aplicar ciertas fórmula y poder detectar si hay algo mucho más evidente de lo que podemos escuchar y bueno, hacer obviamente la vinculación directamente a los mecanismos para que esta persona pueda tener una atención oportuna. 

Una de las características, digamos más prioritarias que nosotros, por ejemplo, detectamos, es muchas veces el movimiento corporal,  cuando estamos en algunos espacios donde hay ese espacio seguro, ese espacio de apoyo donde hay ciertas características, donde lo que allí se conversa, lo que allí se presenta es algo que queda en esas cuatro paredes. Muchas veces notamos algunos síntomas corporales, algunas evidencias faciales donde las personas quisieran intentar hablar, pero hay algo que los impide. Entonces, muchas veces hacemos abordajes pequeños para poder identificar si eso que la persona necesita decir o eso que puede tener ahí adentro es un sinónimo de algo bastante grave. Normalmente hay muchas personas que también se quiebran al tener una conversación con nosotros de su día a día y en ese momento podemos entender la situación de estrés y ansiedad también, que estas personas pueden tener, que mayormente es lo que se presenta, digamos en un primer cuadro en temas de salud mental.

Entonces, creo que siempre el lenguaje corporal, el lenguaje no verbal siempre te habla muchísimo sobre la situación mental que pueden tener muchas personas, porque es ahí cuando detectas que hay algo que en la persona lo hace sentir incómodo aun estando un espacio seguro donde hay un espacio donde se le respeta sus derechos, donde se le respeta su privacidad.

Tenemos dos tipos de atención. Unas son individuales y también tenemos unas en grupo. ¿Qué quiere decir con esto? Nosotros como organización, anteriormente contábamos con un psicólogo que nos acompañaban estas sesiones, y tenemos una psicóloga voluntaria que en algunos casos también está presente, en la gran mayoría cuando hacemos actividades grupal, hay algunas organizaciones aliadas en salud mental que siempre están haciendo charlas, talleres y nosotros siempre tratamos de involucrarnos e involucrar a nuestro equipo en ese tipo de, digamos, de capacitaciones constantes, porque eso nos permite a nosotros poder siempre tener una respuesta efectiva y necesaria para cualquier situación que pudiese presentarse, primero en agruparnos como organizaciones, el poder, digamos, a establecer una ruta clara de a dónde queríamos llegar,de lo que queríamos hacer. 

Y luego de habernos encontrado de varias sesiones de encuentros con LHSS, con USAID, con PROMSEX, digamos que teníamos una meta bastante clara. Todas las organizaciones que participamos a este programa fuimos la primera organización, y sobre todo de migrantes, que pudimos firmar un convenio con un centro mental comunitario, porque pudimos, dentro de nuestras capacidades, poder romper algunas estructuras y digamos algunas burocracias que estaban presentes dentro de estos procesos, y bueno, poder llegar a la meta que era tener un acuerdo donde se nos reconociera a nosotros como un agente de apoyo, como un agente vinculador y sobre todo, como un agente que buscaba mejorar la salud de todos los migrantes que se acercaban a estos espacios.

[00:21:46]– Paulina Giusti – Saliendo de Perú nos vamos a la Guajira, una región en Colombia caracterizada por su diversidad cultural y geográfica, que enfrentan numerosos desafíos en el ámbito de salud mental, exacerbados por factores como pobreza, desempleo y flujos migratorios constantes desde Venezuela. Vamos a escuchar a María Alejandra Lopez Ríos que nos cuenta cómo desde la Universidad de Manizales han enfrentado estos problemas mencionados.

[00:22:12] – María Alejandra –  Bien, pues te voy a contar un poco acerca de todo ese camino que nosotros vivimos. Llegamos allá, tocamos puerta a las entidades y preguntamos, de acuerdo a esas dos variables,  si tenían ansiedad o depresión, y créeme que incluso fue un poco difícil porque muchas personas esconden por temor, por miedo al juzgamiento o por la simple razón de este mismo componente social de auto-estigma y estigma social que es bastante fuerte, el por decir yo tengo depresión, yo tengo ansiedad. Incluso uno de nuestros componentes frente a este trabajo para que las personas pudieran decir yo tengo, pero también quiero estar dentro de este proceso, nosotros llegamos a la Guajira a preguntar quienes tenían este diagnóstico. Tocamos puertas, literalmente tocamos puertas en entidades, en organizaciones gubernamentales, en hospitales, en clínicas, en unidades mentales e incluso en el voz a voz diciéndole a una de las que estuviera allá en el grupo si tenían una amiga, si tenían un primo, si tenían un hermano, que hubiera sabido acerca de si tenían ansiedad, depresión, algún tipo de gesto suicida que hayan conocido, o si particularmente estaban pasando viviendo una situación en crisis, entonces de esa manera tocamos puertas.

La premisa de la estrategia de rehabilitación basada en comunidad se comparte en diferentes componentes, y uno tiene que ver con los grupos de apoyo y ayuda mutua, comprender el grupo de apoyo, digamos que, pues tiene una historia frente al sentarnos en forma circular, encontrarnos de forma grupal colectiva y hablar de una situación o de algo que nos compete a todos, desde ahí está el grupo de apoyo. Entonces siempre estos encuentros fueron mediados por nuestro equipo interdisciplinario, por nuestras psicólogas, por nuestras trabajadoras. Hicimos unos manuales que permitieran tener una dinámica metodológica de los encuentros, encuentros muy pautados, incluso por los mismos lineamientos del ministerio que nos permitiera tener una noción y un norte sobre cómo interactuar o hacer las actividades que permitieran ser recursos terapéuticos y psicoeducativos para estas personas que estaban en proceso de tratamiento, no solo exclusivo. 

Nuestro proyecto como tal llega por una alianza del programa de Comunidades Saludables de USAID, pero adicional a eso como es una estrategia, permite desligar muchísimas más estrategias con componente de carácter educativo social y comunitario.

 Uno, tiene como incidencia toda la tasa en salud mental que nosotros hemos estado atravesando en Colombia, después de la pandemia específicamente. Entonces incide bastante la tasa poblacional y la circunstancias en cuanto a salud mental que ha estado enfrentando la Guajira en específico, pero adicional a eso al ver esta situación compleja, llega una convocatoria a la Universidad de Manizales, una convocatoria mediada por USAID, donde quieren que se trabaje rehabilitación basada en comunidad en salud mental y nos muestra una oportunidad para trabajar frente a esas mismas brechas en salud mental.

La estrategia de rehabilitación basada en comunidad trae aún muchos más resultados como son las implementaciones o las actividades que se hicieron dentro de este proceso. Uno de estos fue hacer la capacitación a los profesionales de la salud teniendo en cuenta que el Ministerio quería que se trabajara muchísimo con el talento humano en salud en Colombia y trabajamos con una población de médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y psicólogos formándolos en la estrategia de mhGAP 2.0.

Esa fue una de nuestras estrategias, comprendiendo adicional que muchos de los profesionales en la salud estaban pidiendo que fueran formados en la estrategia de mhGAP para poder comprender aún más cuáles son esas brechas en salud mental y como intervenirlas, sino que adicional a eso, se permitió como resultado de que tuvieran mejores actividades y tuvieran mejores intervenciones dentro de la salud mental como un resultado importante. Adicional a eso pues esas mismas personas también pudieron hacer, o estar involucrados en una estrategia también de componente educativo para nosotros, que fue el diplomado de rehabilitación basada en comunidad, con la desmitificación en salud mental en el componente de conocimiento. Esto permitió a que el mismo Ministerio pudiera pensarlas en una noción de lineamiento y poderlas implementar desde un alto impacto a toda la comunidad en Colombia. Entonces hemos tenido muchísimo reconocimiento a nivel municipal a nivel departamental de la Guajira, e incluso, tuvimos también un reconocimiento por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, la OPS, como un proceso de implementación exitoso.

Digamos que, ¿qué tiene de novedoso? Una de ellas es el acto impacto que puede generar en las personas al cambiar dinámicas internas y externas de su noción, de su vida, en involucrar personas a que sean sus propios agentes de cambio, pensaría que es lo más importante, porque eso permite que no solo haya un sentido de autonomía, de individualidad, sino también desde la misma colectividad en una posición de ayuda. Entonces, rehabilitación basada en comunidad llega a movilizar y llega también a generar diferentes miradas y perspectivas en lo que puedo llegar a ser como persona y como sociedad. 

Para mí, la salud mental en un inmigrante es un aspecto que trae desafíos porque debe de cuidar su bienestar, no solo físico, sino también psicológico y como tal la salud mental tiene que estar acompañada, ligada y comprometida de que un migrante no hace parte del afuera, sino del adentro de un sistema. 

[00:28:32] – Paulina Giusti – Los resultados de esas experiencias son cada vez más visibles y estamos viendo dos formas de abordaje de, por un lado, la experiencia en Perú con atención a problemas específicos de salud mental de las personas y por el otro lado, en Colombia, actividades colectivas de prevención y mejora de salud mental a nivel de comunidad. 

Ha sido un gran placer estar en este espacio y compartirlo con los expertos que nos han dado su contribución a través de conocimientos y experiencias. Antes de irnos a las conclusiones, les agradezco habernos acompañado hasta acá y espero que esta discusión que hemos tenido nos deje ese bichito de qué podemos hacer adicional de nuestro espacio. para mejorar el acceso a la población vulnerable a estos servicios de salud mental que muchas veces han sido olvidados y estigmatizados, gracias.

[00:29:44] – Paulina Giusti – Recapitulando, de todo lo que hemos escuchado, podemos afirmar que los migrantes enfrentan múltiples dificultades, por el proceso mismo de la migración, que se ven incrementadas cuando además son partes de un grupo poblacional vulnerable. Esto afecta el bienestar mental de estas personas que no siempre es reconocido como tal.

Las experiencias que nos han presentado muestran diferentes aproximaciones a cómo mejorar el acceso a atenciones de salud mental en estas poblaciones vulnerables. Hay que destacar la importancia de trabajar directamente con la población a la que se quiere llegar a través de sus organizaciones de base.

La asistencia técnica provista por los proyectos siempre debe trabajar estrechamente con el sector salud y las organizaciones locales para poder dar continuidad a estrategias que se han mostrado como exitosas. 

Ha sido un placer estar en este espacio y compartir con los expertos que acaban de dar su contribución, a través de sus conocimientos y experiencias. Gracias a ellos y gracias a ustedes por haber llegado a este punto.